Para quem atua na linha de frente da saúde suplementar, a recente decisão do STF (ADIn 7.265) sobre o Rol da ANS não foi apenas mais uma mudança de regra. Foi a redefinição completa do jogo, e as táticas de ontem não garantirão a vitória amanhã.
A antiga discussão se a lista da ANS era fechada (taxativa) ou apenas um exemplo (exemplificativa) acabou. O STF decidiu por um caminho do meio: a regra é que os planos só precisam cobrir o que está na lista. No entanto, a Corte abriu a porta para exceções. Mas essa porta é estreita e, para passar por ela, é preciso apresentar um conjunto de provas técnicas muito bem documentadas.
A cobertura de um tratamento fora do rol agora exige o cumprimento CUMULATIVO deste protocolo de 5 etapas:
- Prescrição Qualificada: A indicação por médico ou odontólogo é o ponto de partida, mas sozinha, não garante a cobertura.
- Ciência de Ponta: É preciso comprovar eficácia e segurança com evidências científicas de alto nível. Opiniões e laudos isolados perderam drasticamente o seu poder.
- Sem Vetos Regulatórios: A inexistência de negativa expressa da ANS sobre o tratamento ou tecnologia em questão é indispensável.
- A Única Saída: Demonstração da ausência de uma alternativa terapêutica adequada que já esteja prevista no rol.
- Selo de Segurança: O tratamento precisa, obrigatoriamente, ter registro válido na Anvisa.
Mas o verdadeiro divisor de águas está nos bastidores do processo judicial. O STF determinou que o juiz, sob pena de nulidade da decisão, não pode mais se basear apenas na prescrição médica da parte autora. Ele é OBRIGADO a consultar o NATJUS (Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário) ou outros especialistas com expertise técnica e imparcialidade.
E aqui está o porquê: O próprio relator, Ministro Barroso, deixou claro que esses critérios rigorosos espelham os mesmos parâmetros já exigidos para o fornecimento de medicamentos pelo SUS. Com a justificativa de que “a medicina é una”, o STF elevou o padrão para o setor privado. A avaliação de eficácia e segurança agora é a mesma, seja no sistema público ou no privado.
O recado é claro: o Judiciário não quer mais ser a “porta principal de entrada das demandas aos planos de saúde”, buscando ativamente frear a judicialização desnecessária e tecnicamente frágil.
Na prática, a advocacia tradicional se tornou insuficiente. A defesa de sucesso agora exige fluência no diálogo entre o Direito e a Medicina baseada em evidências. A partir de agora, a força de um argumento jurídico é medida pela qualidade da evidência científica que o sustenta.
Diante de um cenário de judicialização que já alcança R$ 4 bilhões em 2025, a verdadeira questão estratégica não é como evitar os tribunais, mas como vencê-los. A discussão agora é sobre ter ou não a capacidade técnica e jurídica para dominar essa nova e mais complexa modalidade de litígio.
A decisão do STF não é o fim da história, mas o início de um novo capítulo com regras mais complexas. Para escrevê-lo a seu favor, é preciso mais do que apoio; é preciso uma parceria estratégica. O Casillo Advogados está pronto para ser essa parceria.
Escrito por:
Karina Fabris
Advogada – Direito Médico e Saúde Suplementar